07931 - 964 96 0       07931 - 964 96 99 praxis@arztihresvertrauens.de

Formulare für unsere PatientInnen

Anamnesebogen für NeupatientInnen, Blutdruckprotokoll oder Anmeldebogen zur Reiseberatung - all diese Formulare und noch viele andere nützliche Dokumente haben wir hier für Sie zusammengestellt.

pdf

Anamnesebogen für NeupatientInnen

Um Patienten unserer Praxis umfassend und optimal betreuen zu können ist deren Vorgeschichte (und damit auch alle Begleitfaktoren, die Einfluss auf Erkrankungen zeigen) von großer Wichtigkeit. Damit wir auftretende Beschwerden in das ganzheitliche Bild einordnen können bitten wir alle Neupatienten um die Angaben auf diesem Bogen. Gleichzeitig ist unsere Datenschutzinformation sowie die Einwilligung zur Datenerfassung/-übermittlung integriert.
pdf

Aufklaerungsblatt zur Gelbfieberimpfung

Als registrierte Gelbfieberimpfstelle ist unsere Praxis zur Verabreichung dieses Lebendimpfstoffes zugelassen. Nachdem es sich um eine nicht triviale Impfung handelt ist hier ein besonderes Maß an Aufklärung anhand eines speziellen Patientenbogens notwendig.
pdf

Blutdruckselbstmessungen (Therapieüberwachung)

Protokoll zur Protokollierung von regelmäßigen, zweimal täglichen Blutdruckselbstmessungen über 2 Monate.
pdf

Blutdruckselbstmessungen zur Diagnosestellung

Standardisierte Blutdruckmessungen über 7 Tage nach der aktuellen Praxisleitlinie. Mithilfe dieser Dokumentation ist die Diagnosestellung eines Bluthochdrucks mit guter Sicherheit möglich.
pdf

Blutzucker-Selbstmessungsprotokoll

Standardisierte Erfassung von Blutzuckerselbstmessungen über einen vorgegebenen Zeitraum.
pdf

CAT-Fragenbogen DMP-COPD

Dieser Fragebogen hilft uns die Auswirkungen der COPD auf Ihr Wohlbefinden und Ihr tägliches Leben festzustellen. Sinnvoll ist die regelmäßige Auswertung dieser Dokumentation im Rahmen des DMP COPD (Cura Plan).
pdf

Fragebogen Rehaantrag

Sie möchten einen Antrag für einen Rehabilitation stellen, bzw. wir haben Ihnen durch längere Krankheitsproblematik dazu geraten? Mit diesem Fragebogen geben Sie uns umfassend alle Vorinformationen, die zu einer erfolgreichen Antragstellung beim Kostenträger notwendig sind.
pdf

Fragebogen Reiseberatung

Sie möchten eine Fernreise antreten? Wir beraten Sie gerne individuell zu medizinischen Risiken und Möglichkeiten zur Vorbeugung. Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen als Grundlage für eine auf Ihre spezielle Situation abgestimmte Beratung aus und bringen uns diesen unbedingt zusammen mit Ihrem Impfausweis etwa eine Woche vor dem Sprechstundentermin in die Praxis oder lassen ihn uns anderweitig zukommen.
pdf

Fragebogen Schlafstörungen

Selbstauskunftbogen für Patienten, die sich mit Schlafstörungen in unserer Praxis vorstellen. Sinnvollerweise wird dieses Formular ausgefüllt zum Termin mitgebracht oder bereits vorab bei unseren Angestellten abgegeben.
pdf

Lippstädter Benzodiazepincheck

Selbstauskunftbogen/-score zur Erfassung einer Low-Dose-Benzodiazepinabhängigkeit und einer Behandlungsindikation
pdf

PatientInnenprotokoll Langzeit-EKG/Langzeit-Blutdruckmessung

Um Auffälligkeiten in den Messungen während einer Langzeit-EKG-Ableitung oder einer Langzeit-Blutdruckmessung besser werten zu können können hier eventuell vorhandene Symptome, Einnahme von Bedarfsmedikamenten (z.B. Nitrospray, etc.) oder erwähnenswerte Aktivitäten mit körperlichen Belastungen im entsprechenden Zeitfenster notiert werden. Geben Sie den Bogen bitte mit dem Messgerät zurück.
pdf

Patientenverfuegung (Malteser Hilfsdienste e.V.)

Sehr guter Vordrucksatz zum Thema Patientenverfügung.
pdf

Peak-Flow-Protokoll

Peak-Flow-Protokoll über bis zu 30 Tage zur Ermittlung der persönlichen Werte. Das Formular kann zur Diagnoseerhärtung bei Verdacht auf Asthma als auch zur eigenen Überwachung eingesetzt werden.
pdf

Pflegetagebuch (AOK Deutschland)

Pflegetagebuch zur einwöchigen Dokumentation, wie viel Zeit täglich für die Pflege eines Angehörigen benötigt wird (ink. Unterstützung bei der Körperpflege, Bewegung, Ernährung, Darm- und Blasenentleerung sowie Versorgung im Haushalt).
pdf

Prostatascore (IPSS)

Selbsteinschätzungssbogen bei Prostatabeschweden. Mithilfe des IPSS (international prostate syndrom score) fällt die Beurteilung der Behandlungsnotwendigkeit deutlich leichter.
pdf

Schmerzprotokoll über vier Wochen

Protokoll zur tagebuchartigen Dokumentation der Schmerzintensität an unterschiedlichen Tagen und Tageszeiten über insgesamt vier Wochen. Mittels dieser Niederschrift ist eine Opitmierung bei bestehender Schmerztherapie oder die Einstellung auf neue Schmerzmedikamente besser symptomorientiert möglich.
pdf

Vollmacht zur Rezeptabholung

Vordruck für eine Vollmacht, mit der Patienten Rezepte durch Dritte in unserer Praxis abholen können. Einfach ausfüllen und bei uns abgeben!
pdf

Vorsorgevollmacht (Malteser Hilfsdienste.V.)

Sehr guter Vordruck zur Vorsorgevollmacht.